Cập nhật QPPL vào Đề mục Bảo hiểm y tế đối với Thông tư số 04/2021/TT-BYT

Ngày 29 tháng 4 năm 2021, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký ban hành Thông tư số 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2021. Đây là văn bản có nội dung thuộc đề mục Bảo hiểm y tế (Đề mục số 2 thuộc Chủ đề số 2) theo quy định của Nghị định số 63/2013 ngày 27/6/2013 quy định chi tiết thi hành Pháp lệnh Pháp điển hệ thống quy phạm pháp luật.
Thông tư số 04/2021/TT-BYT gồm 17 Điều. Căn cứ theo nguyên tắc pháp điển được quy định tại Điều 13 Pháp lệnh pháp điển hệ thống quy phạm pháp luật năm 2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội và Điều 17 Nghị định số 63/2013/NĐ-CP, Bộ Y tế đã thực hiện cập nhật các điều của Thông tư số 04/2021/TT-BYT vào đề mục Bảo hiểm y tế theo quy định.
Cụ thể, các điều của Thông tư số 04/2021/TT-BYT (có ký hiệu được mã hóa trong kết quả pháp điển đề mục Bảo hiểm y tế là TT.18) được cập nhật  vào đề mục như sau: Điều 2.2.TT.18.1. Phạm vi điều chỉnh và phạm vi áp dụng  (Quy định về: Xác định quỹ định suất; Giao, tạm ứng, quyết toán quỹ định suất; Chỉ số giám sát thực hiện định suất. Không áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm trước liền kề);  Điều 2.2.TT.18.2. Giải thích từ ngữ (trong đó: Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định; Nhóm tuổi các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư này được chia thành 6 nhóm tính theo năm sinh như sau: Nhóm 1: từ 0 tuổi đến 6 tuổi; Nhóm 2: từ 7 tuổi đến 18 tuổi; Nhóm 3: từ 19 tuổi đến 24 tuổi; Nhóm 4: từ 25 tuổi đến 49 tuổi; Nhóm 5: từ 50 tuổi đến 59 tuổi; Nhóm 6: từ 60 tuổi trở lên; Thẻ quy đổi là thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được quy đổi đủ thời gian giao quỹ và theo chi phí của từng nhóm tuổi trong phạm vi định suất quy định. Thẻ tương đương là thẻ bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng nguồn lực như nhau cho một lần khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi định suất, số thẻ tương đương của một cơ sở là tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và đa tuyến đến tại cơ sở đã được điều chỉnh chi phí theo nhóm tuổi và số thẻ quy đổi của cơ sở...); Điều 2.2.TT.18.3. Phạm vi định suất (trong đó: 1. Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này. 2. Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương: áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phát sinh tại cơ sở, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này. 3. Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây: Chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA); Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế; Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng; Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10); Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10; Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng; g) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C; Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chẩn đoán bệnh HIV); Điều 2.2.TT.18.4. Quỹ định suất toàn quốc (trong đó: Quỹ định suất toàn quốc và số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề đều được tính theo công thức); Điều 2.2.TT.18.5. Suất phí cơ bản toàn quốc (trong đó: Suất phí cơ bản toàn quốc của năm giao quỹ và số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh đều được tính theo công thức); Điều 2.2.TT.18.6. Quỹ định suất tỉnh (trong đó: Quỹ định suất tỉnh của năm giao quỹ được tính theo công thức và quỹ định suất tỉnh chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không. Quỹ định suất của tỉnh sẽ được phân bổ hết cho các cơ sở trong năm giao quỹ); Điều 2.2.TT.18.7. Suất phí cơ bản tỉnh (trong đó: Suất phí cơ bản tỉnh của năm giao quỹ được tính theo công thức và Số thẻ tương đương toàn tỉnh của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của các cơ sở thực hiện định suất trong tỉnh của năm giao quỹ); Điều 2.2.TT.18.8. Quỹ định suất cơ sở (trong đó: Quỹ định suất cơ sở của năm giao quỹ được tính theo công thức; Quỹ định suất cơ sở chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không); Điều 2.2.TT.18.9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh (trong đó: 1. Trước ngày 15 tháng 01 của năm giao quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thông báo cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh về quỹ định suất tỉnh được tạm giao của năm giao quỹ sau khi thống nhất với Bộ Y tế (Việc xác định quỹ định suất tạm giao thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này) và quỹ định suất tỉnh của năm trước liền kề năm giao quỹ; 2 Quỹ định suất tạm giao đầu năm của tỉnh được xác định theo quy định tại Điều 6 Thông tư này và được tính theo công thức); Điều 2.2.TT.18.10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở (trong đó: Căn cứ thông báo về quỹ định suất tỉnh tạm giao theo quy định tại khoản 1 Điều 9 Thông tư này, trước ngày 30 tháng 01 của năm giao quỹ; Căn cứ quỹ định suất tạm giao của từng cơ sở, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm giao quỹ định suất cho từng cơ sở theo từng quý với mức và thời hạn tại khoản 2 Điều này; Quỹ định suất tạm giao đầu năm cho cơ sở được xác định theo quy định tại Điều 8 Thông tư này); Điều 2.2.TT.18.11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở (trong đó: 1. Quỹ định suất cơ sở được quyết toán hàng quý theo số được giao cơ sở quy định tại khoản 2 Điều 10 Thông tư này; 2. Quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán bằng số quỹ được xác định tại Điều 8 Thông tư này khi cơ sở bảo đảm đồng thời các tỷ lệ (như tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú trong phạm vi định suất không lớn hơn năm trước liền kề; tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không lớn hơn năm trước liền kề; tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi định suất năm giao quỹ không lớn hơn năm trước liền kề); 3. Trường hợp cơ sở không đáp ứng quy định tại khoản 2 Điều này thì quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán = (số quỹ được xác định theo quy định tại Điều 8 Thông tư này) - (số tiền phải khấu trừ được xác định theo quy định tại Điều 12 và Điều 13 Thông tư này tương ứng với tỷ lệ tăng); 4. Số kinh phí chênh lệch giữa quỹ định suất tạm giao của các quý I, II, III với số kinh phí của quỹ định suất được quyết toán cả năm của cơ sở được quỹ bảo hiểm y tế điều chỉnh vào kỳ quyết toán quỹ định suất quý IV; 5. Trường hợp cơ sở dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong năm thực hiện thì số tiền quyết toán quỹ định suất tương ứng với thời gian thực hiện định suất; 6. Trường hợp quỹ định suất giao trong năm thực hiện lớn hơn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thực hiện (kết dư quỹ định suất); 7. Trường hợp quỹ định suất được giao nhỏ hơn số kinh phí chi cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất (cơ sở bị bội chi quỹ định suất) thì cơ sở tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở theo quy định); Điều 2.2.TT.18.12. Quy định về tỷ lệ điều trị nội trú (trong đó: Tỷ lệ điều trị nội trú và số lượt điều trị nội trú vượt quá mức đều được tính theo công thức với một số lưu ý - (a) Riêng đối với các cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, số lượt điều trị nội trú chỉ tính những trường hợp là người bệnh có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở; (b) Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm giao quỹ vượt quá tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm trước liền kề, mỗi lượt vượt quá mức sẽ bị giảm trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình lượt điều trị nội trú bảo hiểm y tế của cơ sở); Điều 2.2.TT.18.13. Quy định về tỷ lệ đa tuyến đi và tỷ lệ chuyển tuyến (trong đó: 1. Tỷ lệ đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở trong một năm (ký hiệu là n) bằng số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất tại cơ sở khác (không gồm trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở tuyến huyện trong tỉnh) của năm (n) chia cho số thẻ quy đổi của năm (n) của cơ sở; Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước liền kề, mỗi lượt vượt quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp đa tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở; 2. Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến tại cơ sở của năm (n) được tính theo công thức với một số lưu ý - (a) Riêng đối với các cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương không áp dụng tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến; (b) Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ chuyển tuyến vượt quá tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước liền kề, mỗi lượt tăng quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp chuyển tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở;...); Điều 2.2.TT.18.14. Hiệu lực thi hành; Điều 2.2.TT.18.15. Điều khoản chuyển tiếp và lộ trình thực hiện (trong đó, về lộ trình thực hiện tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí đối với năm 2021 thì tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí bằng 80% (tám mươi phần trăm) và từ năm 2022 thì thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không thông báo thì tiếp tục áp dụng bằng tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí năm trước liền kề); Điều 2.2.TT.18.16. Điều khoản tham chiếu (Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó); Điều 2.2.TT.18.17. Trách nhiệm thi hành (Điều này quy định về trách nhiệm của 5 cơ quan: 1. Bộ Y tế; 2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam; 3. Ủy ban nhân dân cấp tỉnh; 4. Sở Y tế; 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; trong đó đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì: (a) Chỉ đạo các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý nghiên cứu, tổ chức thực hiện Thông tư này; (b) Bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế, cung ứng đầy đủ kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;... Và trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, bất cập đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Vụ Kế hoạch - Tài chính Bộ Y tế để được xem xét giải quyết).